El pro y contra de la ciruncisión

El pro y contra de la ciruncisión

^{Por: W. Armando Briz López
Cirujano Pediatra. Medico Tratante,
Hospital del Niño Francisco Ycaza Bustamante.}

La invocación que hace años fue sustentada vigorosamente en el sentido de que el cáncer cérvico uterino era menos frecuente en un grupo racial a quienes se realizaba circuncisión en forma rutinaria durante la etapa del recién nacido, cayó por su propio peso al comprobar numerosos trabajos, exactamente lo contrario en otros grupos raciales 21,24. El carácter potencialmente cancerígeno del esmegma (secreción sebácea normal, secretada por las glándulas de Tysson) demostrada en animales, el cual efectivamente se acumula más en los no circuncidados desaseados, nos invita a recomendar más el uso del agua y jabón, pero por ningún momento la amputación del órgano prepucial (circuncisión).

El prepucio resulta un órgano protector para la injuria que causa la materia fecal y la orina, los niños con incompetentes a nivel del esfínter anal y vesical hasta los 2 años de edad, el índice mas elevado de hombres impotentes fueron circuncidados en época neonatal 21. Como antes se ha mencionado, todos los niños al nacer presentan en forma “normal” y transitoria las Sinequias Balanoprepuciales (Fimosis Fisiológica); cuando ha existido buen aseo e higiene, la infección no ha estado presente, a partir de los 24 meses de edad, se puede realizar el tratamiento conservador que es la Bálanolisis o Sinequiotomia, solo se puede realizar antes una ligera apertura del anillo prepucial en caso de que existir obstrucción urinaria. En muchas ocasiones cuando se presenta la infección de los quistes de esmegma existe necesidad de drenar y se adelanta la bálanolisis. Un prepucio de tamaño excesivo sin fimosis, no es indicación para realizar ningún cercenamiento profiláctico del prepucio. Tiene contraindicación absoluta realizar circuncisión a un niño portador de Dermatitis Amoniacal 1 (lesión causada por la orina) y las Malformaciones congénitas peneanas del tipo de Hipospadias y epispadias 7,21.

En la primera enfermedad el prepucio protege al glande, mientras que en la segunda, la piel del prepucio sirve para realizar procedimientos en cirugía Urológica. El prepucio resulta ser un órgano protector para el glande y las formaciones que esta incluye: glándulas, mucosa, terminaciones nerviosas, desde la etapa intrauterina por la presencia del líquido amniótico, hasta cuando no existe todavía control del esfínter anal y urinario hasta aquella época en que ha sido necesario la cubierta preservativa para mantener el origen de los estímulos propiciatorios de la copula 21. En el ámbito mundial, en estos últimos años se ha reportado en mayor y alarmante frecuencia, las pequeñas y grandes complicaciones Iatrogénicas con motivo de la circuncisión, 25,26,27,30,31 (Cuadro 1).

La circuncisión si no está indicada provoca dos problemas adicionales al anteriormente mencionado, 1.- Exposición innecesaria a un riesgo anestésico, 2.- Gastos económicos.

¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES MÁS COMUNES POR LAS QUE EL FAMILIAR CONSULTA AL MÉDICO?

Aunque parece molesto estar repitiendo algo en forma continua, pero para mejor entendimiento es necesario saber que: En todos los recién nacidos y lactantes, la piel esta adherida fisiológicamente al glande, lo que impide o dificulta la retracción del prepucio para dejar al descubierto el glande. Los malos hábitos higiénicos frecuentemente contribuyen a la infección; es clásico observar problemas Mecánicos, Infecciosos y Reflejos. Los problemas mecánicos son referidos por los familiares, por la dificultad que presenta el paciente en expulsar el “chorro” de orina, durante la misma la piel del glande se distiende o se forma un “globito”; estos y los más severos grados de fimosis, son los que puede provocar en el futuro, serias repercusiones en el tracto urinario. Los problemas infecciosos son ocasionados por la imposibilidad del prepucio para retraerse, acumulándose el esmegma (secreción sebácea normal), la falta de aseo y la presencia de fermentación de la orina, produce inflamación e infección del glande y prepucio (balanitis y balanopostitis), observándose la piel roja e hinchada y con secreción purulenta, (fig. 3). Las manifestaciones reflejas son dadas por ardor, picazón y sensación de cuerpo extraño, provocando que el niño tienda a llevarse las manos a esos sitios. Son principalmente los problemas infecciosos por falta de higiene, los que al dejar cicatriz (fibrosis) en el prepucio provocan una FIMOSIS COMPLICADA (fig. 4) y necesitan la actuación del cirujano.

¿CUÁL ES ÉL INDICE DE PACIENTES CON ESTE PROBLEMA ACTUALMENTE EN EL PAÍS?

En nuestro país, como en cualquier lugar del mundo, todos los niños nacen, en un 100% con sinequias balanoprepuciales (FIMOSIS FISIOLOGICA) (fig. 8), que impide retraer el prepucio hacia atrás y dejar al descubierto el glande, pero esta anormalidad transitoria y temporal, desaparece en el 90% de los niños al cumplir los 3 años de edad 4,11. Espero próximamente dar los resultados de una revisión estadística efectuados durante 20 años en Hospital del Niño “Dr. Francisco Ycaza Bustamante”, donde demostrare que no es necesario la circuncisión si no esta realmente indicada.

CONTROVERSIA SOBRE LA CIRCUNCISIÓN RUTINARIA
Aunque la circuncisión se volvió frecuente en los recién nacidos en la década de los 60’, en un 95%. El Comité para el Feto y el Recién nacido de la Academy of Pediatrics recomendó en 1971: “No existen indicaciones medicas validas para la circuncisión rutinaria en el periodo neonatal” 12. En 1975 la Ad Hoc Task Force on Circuncisión of Comité, reviso nuevamente el procedimiento. La declaración fue que: “No existe una indicación medica absoluta para la circuncisión rutinaria en el recién nacido” 13. Solo estará indicada la circuncisión bajo anestesia general, en la FIMOSIS COMPLICADA, PARAFIMOSIS (sí ha fallado en el intento manual) y la BALANOPOSTITIS RECURRENTE .20,22

¿A QUÉ SE ATRIBUYE LA FORMA DISCRIMINADA DE REALIZAR ESTE TIPO DE OPERACIÓN EN LOS NIÑOS?
En realidad las explicaciones son muy variadas, se necesitaría mucho espacio para abarcar todas, principalmente tienen su base en nuestra cultura tradicional, guiadas por la educación médica que recibimos; en muchas ocasiones depende de la religión que nuestros padres profesan, más aún sumado a la actitud pecuniaria de un gran número de personas, con lo que sé transgrede los principios de Ética y la Deodontológia Medica. Solo esta indicada la circuncisión cuando existe una FIMOSIS COMPLICADA (Se ha creado en forma ficticia, la necesidad de que todo niño al nacer por obligación deba ser circuncidado, afirmación completamente falsa, que solo a base de una educación médica continua podrá desterrarse, según las estadísticas mundiales, los niños que necesitan circuncisión, ocupan menos de 3% en su totalidad 1, 20,22.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ACTUAL?
Por todo lo antes mencionado he tratado de argumentar la gran utilidad que presta el prepucio en el recién nacido y lactante que todavía no controla sus esfínteres anal y urinario, y en la vida sexual adulta. Las sinequias balanoprepuciales congénitas son muy laxas y fáciles de separar, el procedimiento que sé gráfica adjunto indica como se realiza la BALANOLISIS O SINEQUIOTOMIA 16,21,28, técnica que no necesita anestesia conductiva o general, aunque puede utilizarse anestésico en jalea, o dar 30 minutos antes del procedimiento algún analgésico; usualmente el procedimiento no tarda mas de 20 segundos. Acto seguido se explica al familiar como debe realizar el aseo diario del órgano fálico y el uso de lubricante (vaselina sólida) por 1 a 2 semanas, para evitar que vuelva adherirse la piel del prepucio al glande. Generalmente después del procedimiento el niño puede tener alguna molestia que podrá evitarse con baños de asiento en agua templada. Es importantísimo saber, que 24 horas después de haber realizado la bálanolisis el familiar deberá realizar ejercicios de retracción del prepucio, 10 veces diarias como mínimo al día, por una semana, todo esto con la finalidad de provocar que la piel se distienda y no vuelva a cerrarse en el momento de retracción, casi siempre, al tercer o cuarto día la piel fácilmente se retrae hacia atrás y la fimosis ha desaparecido. Otro detalle primordial es que nunca dejar en los primeros días después del procedimiento, retraído el prepucio por detrás del glande, siempre hay que bajarlo, evitando así una complicación frecuente, la Parafimosis, igualmente de fácil solución en caso de presentarse. Cuando el niño tenga más de 3 años de edad, él padre deberá enseñar las medidas higiénicas del pené e indicar que después de la micción no queden resto de orina alrededor del glande o prepucio. En los casos en que este indicado realizar circuncisión, esta deberá realizarse en un medio hospitalario, por cirujanos calificados, con la finalidad de evitar todas las complicaciones que podrían presentarse, (Cuadro 1).

CUADRO 1. Complicaciones informadas de la circuncisión

Infección De la herida Perdida de piel

Hemorragia Fascitis necrotizante

Remoción incorrecta del prepucio Sind. Estafilococico de piel escaldada

Gangrena de Forurnier Adherencias peneanas

Fimosis Meningitis

“Pené oculto” Retención urinaria

Remoción excesiva del prepucio Meatitis o ulcera meatal

Estenosis meatal Curvatura del pene

Separación de la herida Enfermedad renal obstructiva

Quiste de inclusión Hipotermia

Linfedema Neumotórax

Fístula uretrocutanea Efectos colaterales del anestésico

Necrosis o desprendimiento Falta de la separación de la campana plástica

Del glande Anillo demasiado ajustado de la campana

Laceración del glande plástica

Laceración del cuerpo Migración de la campana a la parte media

Laceración del escroto del cuerpo

“Glande hendido” Surco anillo subcoronal persistente

Perdida total del pené Impétigo

Sepsis Falta de reconocimiento de

Hipospadias

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